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document.writeln('<table width=\"100%\" border=\"0\" cellspacing=\"2\" cellpadding=\"1\">')
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document.writeln('<input type=\"hidden\" value=\"0\" name=\"d\"/>')
document.writeln('<input type=\"hidden\" value=\"{$ToUserName}\" id=\"tousername\" name=\"tousername\"/>')
document.writeln(' <tr class=\"tdbg\">')
document.writeln('  <td align=\"right\" class=\"lefttdbg\">患者住院时所在科室：</td>')
document.writeln('  <td><input type=\"text\" maxlength=\"255\" class=\"upfile\" style=\"width:200px\" id=\"KS_KS\" name=\"KS_KS\" value=\"\">  </td>')
document.writeln('</tr>')
document.writeln(' <tr class=\"tdbg\">')
document.writeln('  <td align=\"right\" class=\"lefttdbg\">住院时间：</td>')
document.writeln('  <td><input type=\"text\" maxlength=\"255\" class=\"upfile\" style=\"width:200px\" id=\"KS_zyrq\" name=\"KS_zyrq\" value=\"\">  ')
document.writeln('</td>')
document.writeln('</tr>')
document.writeln(' <tr class=\"tdbg\">')
document.writeln('  <td align=\"right\" class=\"lefttdbg\">医生入院检查是否认真仔细？：</td>')
document.writeln('  <td><input type=\"checkbox\" id=\"KS_sfrzzx\" name=\"KS_sfrzzx\" value=\"满意\">满意<input type=\"checkbox\" id=\"KS_sfrzzx\" ')
document.writeln('name=\"KS_sfrzzx\" value=\"基本满意\">基本满意<input type=\"checkbox\" id=\"KS_sfrzzx\" name=\"KS_sfrzzx\" value=\"一般\">一般')
document.writeln('<input type=\"checkbox\" id=\"KS_sfrzzx\" name=\"KS_sfrzzx\" value=\"不满意\">不满意<input type=\"checkbox\" id=\"KS_sfrzzx\" ')
document.writeln('name=\"KS_sfrzzx\" value=\"很不满意\">很不满意  </td>')
document.writeln('</tr>')
document.writeln(' <tr class=\"tdbg\">')
document.writeln('  <td align=\"right\" class=\"lefttdbg\">您对医生给您解释的住院原因满意吗？：</td>')
document.writeln('  <td><input type=\"radio\" id=\"KS_jsmy\" name=\"KS_jsmy\" value=\"满意\">满意<input type=\"radio\" id=\"KS_jsmy\" name=\"KS_jsmy\" ')
document.writeln('value=\"基本满意\">基本满意<input type=\"radio\" id=\"KS_jsmy\" name=\"KS_jsmy\" value=\"一般\">一般<input type=\"radio\" ')
document.writeln('id=\"KS_jsmy\" name=\"KS_jsmy\" value=\"不满意\">不满意<input type=\"radio\" id=\"KS_jsmy\" name=\"KS_jsmy\" value=\"很不满意\">很不')
document.writeln('满意  </td>')
document.writeln('</tr>')
document.writeln('<tr><td colspan=\"2\" class=\"subtdbg\" align=\"center\"><input type=\"submit\" value=\"确认提交\" name=\"submit1\"></td></tr>')
document.writeln('</table>')
document.writeln('</form>')
document.writeln('')